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Torna al Sommario Parte III: Gli adiuvanti, gli effetti avversi, le barriere Analgesici adiuvanti analgesici adiuvanti (o coanalgesics) sono farmaci che, quando aggiunto a analgesici primari, migliorare ulteriormente il controllo del dolore Essi possono anch'essi essere analgesici primari (ad esempio antidepressivi triciclici farmaci per la nevralgia posterpetica) Possono essere aggiunti nel piano di gestione del dolore in ogni gradino della scala OMS Gestione di bruciore, formicolio dolore neuropatico Il dolore neuropatico spesso richiede un analgesico adiuvante, oltre a un oppioide di gestire adeguatamente il dolore Per i pazienti che descrivono il loro dolore neuropatico come "brucia" o "formicolio", con o senza intorpidimento associato, la prima scelta è di solito: Antidepressivo triciclico o Gabapentin Gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina): Hanno dimostrato efficacia clinica deludente come analgesici Sono meno efficaci come coadiuvanti per gestire il dolore neuropatico rispetto agli antidepressivi triciclici Amitriptilina - Vantaggi Amitriptilina è il più ampiamente studiato degli antidepressivi triciclici In contrasto con i suoi effetti antidepressivi, dosi basse inizio alle 10 a 25 mg per via orale al momento di coricarsi può essere efficace in pochi giorni La dose può essere aumentata ogni 4 a 7 giorni fino a quando il sollievo dal dolore o effetti negativi intervenire Si può richiedere alte dosi e un paio di settimane per controllare il dolore Amitriptilina - effetti avversi rischio di tossicità più frequenti a dosi superiori a 100 mg / 24 ore Necessità di monitorare i livelli plasmatici del farmaco da guardare per la tossicità attività anticolinergica Prominent Il rischio di tossicità cardiaca effetto sedativo Può essere utile per il paziente che sta avendo difficoltà a dormire Limita il suo uso in molti pazienti fragili e anziani amitriptilina Alternative desipramina anticolinergico minimo o sedativo effetti negativi Il dosaggio è lo stesso che per amitriptilina Il suo profilo di effetti negativi possono rendere il triciclico di scelta, in particolare nel fragile e gravemente malato Nortriptyline Può anche essere efficace nella gestione del dolore Ha effetti meno negativi rispetto amitriptilina Gabapentin per bruciore Gabapentin, un nuovo anticonvulsivante, sembra essere molto efficace come adiuvante per tutti i tipi di dolore neuropatico Il suo sito e modalità di azione non sono chiare La maggior parte dei medici: Iniziare a basse dosi (100 mg PO q d per TID) Dose degenerare ogni 1 o 2 giorni di 100 mg PO tid per effetto dose efficace usuale 900-1800 mg / die Alcuni pazienti necessitano di dosi superiori a 3600 mg / die Gli effetti avversi sembrano essere minimi Mentre alcuni pazienti esperienza sonnolenza con aumento della dose, la tolleranza sembra svilupparsi entro pochi giorni se la dose rimane stabile Managment di ripresa, lancinante dolore neuropatico Per la ripresa episodica, lancinante, il dolore elettrica, la anticonvulsivanti gabapentin, la carbamazepina e acido valproico sono i farmaci più utilizzati adiuvanti Gabapentin Inizia a 100 mg PO q d alla tid Aumentare di 100 mg ogni 1 o 2 giorni di tempo per effetto carbamazepina Inizia a 100 mg PO bid per tid Aumentare da 100 a 200 mg ogni 5 a 7 giorni a effetto L'acido valproico Inizia a 250 mg PO q hs Aumentare di 250 mg ogni 7 giorni in dosi frazionate per effetto Come dosi degenerare, il monitoraggio dei livelli plasmatici di acido valproico o carbamazepina può aiutare a prevedere l'aumento del rischio di effetti avversi Gestione del Complesso dolore neuropatico Come si evolve danni ai nervi, il dolore risultante può diventare misto e molto complesso da gestire danni ai nervi e il dolore cronico può portare a: morte neuronale primario Perdita di guaina mielinica sensibilizzazione centrale Modifiche dei neurotrasmettitori e neurorecettori efficaci morte neuronale sensoriale Col tempo: recettori degli oppioidi possono essere down-regolato, rendendo oppioidi molto meno efficaci NMDA (N-metil D-aspartato) recettori possono diventare molto più importante come il glutammato diventa un neurotrasmettitore significativo Mentre gli oppioidi possono continuare ad essere parzialmente efficaci, i farmaci analgesici adiuvanti possono essere richiesti, tra cui: antiaritmici orali Alfa-2 agonisti adrenergici antagonisti del recettore NMDA I corticosteroidi Si consideri la consultazione con un esperto di gestione del dolore in anticipo per ridurre al minimo la sofferenza del paziente e il rischio di ulteriori danni dal dolore stesso Soluzione del problema: Dolore neuropatico Caso Esempio (Caso 7) John è un ragioniere di 40 anni con l'AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita). La sua più recente tasso di T4 è 34. Egli ha notato un dolore che brucia nelle sue mani e dei piedi per gli ultimi 2 anni. Inizialmente sembrava dopo aver iniziato zalcitabina (DDC) in aggiunta a zidovudina (AZT) e risolto quando il DDC è stato interrotto. Tuttavia, nel corso degli ultimi 6 mesi il dolore è tornato. E 'grave, lo tiene sveglio di notte, ed è associata con intorpidimento dei suoi piedi. Ha difficoltà a abbottonarsi la camicia. Come si gestire il dolore di Giovanni? Qual è il dolore osseo e Quali le cause? Il dolore osseo è un problema che si verifica di frequente che può essere: Costante a riposo Molto peggio con il movimento E 'spesso il risultato di modifiche meccaniche a causa di metastasi, la compressione o frattura patologica, ecc Le prostaglandine prodotte da infiammazione e / o metastasi concomitante può aumentare il dolore osseo gravità compressione del midollo deve essere sempre presa in considerazione quando vi è una significativa dolore alla schiena nel paziente con cancro metastatico Gestione del dolore osseo Gli oppioidi rimangono il cardine della gestione del dolore osseo Significativo sollievo supplementare può essere fornito da: FANS corticosteroidi bifosfonati (alendronato per esempio, pamidronato) calcitonina radiofarmaci (ad esempio di stronzio, samario) radioterapia esterna Quando gli interventi ortopedici definitive non sono possibili, supporti esterni meccanici (stecche, bretelle, ecc) può fornire sollievo dal dolore correlato al movimento La consultazione con un esperto di gestione del dolore può essere necessario per ottenere un adeguato sollievo Soluzione del problema: dolore osseo Caso Esempio (Caso 8) Sarah è un avvocato di 73 anni che ha il cancro al seno con metastasi alle ossa. E 'stata trattata con tre cicli di AC (Adriamicina, ciclofosfamide) senza risposta. Il dolore persiste, anche dopo 2 mesi di tamoxifene. Come si gestire il dolore di Sarah? Che cosa è il dolore da intestino ostruzione e Quali le cause? Meccanico occlusione intestinale può portare a significativi dolori addominali come la parete intestinale è allungato o infiammata Può essere causato da: blocco interno di stitichezza compressione esterna da tumore o cicatrici Il dolore è spesso descritto come costante, tagliente, e crampi Essa può essere associata ad altri sintomi spiacevoli tra cui: gonfiore distensione Gas Nausea Gestione del Dolore da intestino ostruzione In alcuni casi, l'intervento definitiva può essere possibile, ad esempio: Sollievo di stitichezza (vedi Modulo 10: sintomi fisici comuni) La rimozione chirurgica o bypass dei blocchi esterni Mentre alcune persone troveranno oppiacei sufficienti per gestire questo dolore, molti dovranno farmaci adiuvanti per alleviare efficacemente il loro disagio. Considerare con coadiuvanti quali: I corticosteroidi FANS farmaci anticolinergici (ad esempio scopolamina) o octreotide riduce il volume di fluido che entra dell'intestino, sollevando così il tratto parete intestinale e il dolore la consultazione preventiva con un esperto di gestione del dolore in grado di ridurre stress del paziente, anche quando in attesa di un intervento definitivo
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